[서식5]
희망 복지 장학생 추천·신청서(초∙중∙고∙대학생)
▢ 신청학생 인적사항
성 명		(남 , 여)			주민번호
학 교 명		학교 캠퍼스 학부(과) 학년
연 락 처		(집) (휴대전화)
주 소
▢ 보호자 인적사항
성 명		(서명)		생년월일		관 계
연 락 처		(집) (휴대전화)
▢ 지급계좌
은 행 명			계좌번호			관 계
예 금 주			※신청자 본인 또는 보호자 명의의 입‧출금 통장만 가능
* 한국장학재단 대학생 장학금 지원 현황 등록 법적 의무 사항을 위해 주민번호 등재 / 학교 직인 날인
추 천 사 유
봉사/효행/선행/경제적 사유 등 구체적으로 기재 바랍니다.
(직인)
(재)공주시한마음장학회 정관 제4조 규정에 따라 장학금 신청서를 제출합니다. 신청서 내용에 허위사실이 없으며 허위사실 발견 시에는 장학금 회수조치에 따를 것을 서약합니다.
년 월 일
신청자(학생) : (서명)
재단법인 공주시한마음장학회이사장 귀하
구비서류	①장학금 추천신청서 ②개인(신용)정보 수집․이용․제공 및 조회 동의서 ③신청인서약서 ④재학증명서 ⑤성적증명서 ⑥주민등록등본(학생,주소확인) ⑦관내 출신 졸업증명서 ⑧통장사본 ⑨장애등록증

[서식11]

개인(신용)정보 수집․이용․제공 및 조회 동의서

개인(신용)정보 수집․이용․제공 및 조회 동의서

(재)공주시한마음장학회 장학금지원과 관련하여 본인의 개인정보를 수집․이용하거나 제3자에게 제공․조회하고자 하는 경우에는「개인

정보 보호법」15조, 제17조, 제24조,「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」(이하'신용정보법') 제32조, 제33조 및 제34조에 따라   본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래와 같이 본인의 개인정보를 수집․이용 또는 제공․조회하는 것에 동의합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

수집․이용 목적

장학금지원

￭ 장학금지원 대상자 선발 및 적격여부 판단   ￭ 장학생 사후관리

￭ 민원 처리          ￭ 법령상 의무이행 등

이중지원 확인‧반환(상환)안내

￭ 이중지원 판단 및 확인      ￭ 이중지원사유 해소를 위한 안내

※ 이중지원 : 동일학기에 두 개 이상의 기관으로부터 등록금을 초과하여 이중지원 받은 경우(대학생)

수집․이용 항목

￭ 개인식별정보 : 신청인 성명, 보호자 성명, 생년월일, 소속학교, 학년, 반 주소, 전화번호 및 연락처 등

￭ 장학금지원정보 : 지원상품종류, 지급일시, 지급금액 및 상환금액 등 장학금지원 내역 정보

※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인(신용)정보도 포함됩니다.

보유․이용 기간

위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 해당 장학사업 종료일(초·중·고등학생) 및 교육기관 졸업시까지 위 수집·이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. 단, 졸업 이후에도 민원처리, 법령상 의무이행에 따라 위하여 보유·이용할 수 있습니다.

동의를 거부할 권리

및 동의를 거부할

경우의 불이익

위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학금지원 신청‧선정‧

지급 등과 관련하여 불이익을 받으실 수 있습니다.

수집·이용

동의 여부

위와 같이 본인의 개인정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.    ( 동의함 ☐  동의하지 않음 ☐ )

위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.

고유식별정보 : [생년월일, 여권번호, 외국인등록번호]              ( 동의함 ☐  동의하지 않음 ☐ )

2. 제공‧조회에 관한 사항

제공‧조회대상

기관

￭ 국가, 관계행정기관(행정안전부, 국방부, 보건복지부, 기획재정부, 법무부, 외교통상부 등과 그 산하기관)

￭ 법원행정처

￭ 지방자치단체 및 지방자치단체에서 출연한 기관

￭ 한국장학재단, 공무원연금공단 등 국가의 학자금지원 업무수탁기관

￭「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따른 공공기관 및 법인(상사법인, 민사법인, 특례법에 따라 설립된 법인 및

외국법인을 말함)으로서 소속직원 또는 소속직원의 자녀에게 학자금을 지원하는 기관

￭「지방공기업법」에 따른 지방 공기업

￭「공익법인의 설립․운영에 관한 법률」제2조에 따른 공익법인 중 학생에 학자금 또는 장학금에 관한 사업을 하는

비영리재단법인

￭「고등교육법」제2조에 따른 학교,「근로자직업능력개발법」에 따른 기능대학,「평생교육법」제33조제3항에 따른

전문대학 또는 대학졸업자와 동등한 학력·학위가 인정되는 원격대학형태의 평생교육시설 등

￭「한국장학재단 설립 등에 관한 법률」 및 동법 시행령에서 정하는 기관 및 단체

￭「취업 후 학자금 상환 특별법」 및 동법 시행령에서 정하는 기관 및 단체

￭「공직자윤리법」 제3조의2에 정하는 공직유관단체

￭ 업무위탁업체에 대한 제공 - 수집․이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한함

제공‧조회 목적

장학금지원	￭ 장학금지원 대상자 선발 및 적격여부 판단 ￭ 민원 처리 ￭ 장학생 사후관리 ￭ 법령상 의무이행 등
이중지원 확인‧반환(상환)안내	￭ 이중지원 판단 및 확인 ￭ 이중지원사유 해소를 위한 안내

제공‧조회할 개인정보항목

￭ 개인식별정보 : 신청인 성명, 보호자 성명, 생년월일, 소속학교, 학년, 반, 주소, 전화번호 및 연락처 등

￭ 학자금지원정보 : 지원상품종류, 지급일시, 지급금액 및 상환금액 등 학자금지원 내역 정보

※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인(신용)정보도 포함됩니다.

보유․이용 기간

위 개인정보는 제공·조회에 관한 동의일로부터 해당 장학사업 종료일(초·중·고등학생) 및 교육기관 졸업시까지 위 제공·조회

목적을 위하여 보유·이용됩니다. 단, 졸업 이후에도 민원처리, 법령상 의무이행에 따라 위하여 보유·이용할 수 있습니다.

동의를 거부할 권리

및 동의를 거부할

경우의 불이익

위 개인정보의 제공·조회에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 학자금지원 신청‧선정‧

지급 등과 관련하여 불이익을 받으실 수 있습니다.

제공·조회

동의 여부

위와 같이 본인의 개인정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.   ( 동의함 ☐  동의하지 않음 ☐ )

위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.

고유식별정보 : [생년월일, 여권번호, 외국인등록번호]             ( 동의함 ☐  동의하지 않음 ☐ )

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인(신용)정보 수집·이용․제공에 관한 고객 권리 안내문에 관하여 자세히 설명을 듣고 수령하였습니다.
년 월 일	성 명 : (서명 또는 인) (생년월일 : )

[서식12]

신청인 서약서

본인은 (재)공주시한마음장학회의 장학금 신청인으로서 장학금을 받는 동안 등록금 범위를 초과하여 중복지원을 받은 경우 그 초과분에 대하여 반환 또는 상환할 것을 서약합니다. 또한 이를 위반할 시 매 학기 신청이 제한될 수 있음을 동

의합니다.

구 분		종 류
중복지원해당 학자금 지원기관		￭ 국가, 관계행정기관(행정안전부, 국방부, 보건복지부, 기획재정부, 법무부, 외교통상부 등과 그 산하기관) ￭ 법원행정처 ￭ 지방자치단체 및 지방자치단체에서 출연한 기관 ￭ 한국장학재단, 공무원연금공단 등 국가의 학자금지원 업무 수탁기관 ￭「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따른 공공기관 및 법인(상사법인, 민사법인, 특례법에 따라 설립된 법인 및 외국법인을 말함)으로서 소속직원 또는 소속직원의 자녀에게 학자금을 지원하는 기관 ￭「지방공기업법」에 따른 지방 공기업 ￭「공익법인의 설립․운영에 관한 법률」제2조에 따른 공익법인 중 학생에 학자금 또는 장학금에 관한 사업 을 하는 비영리재단법인 ￭「고등교육법」제2조에 따른 학교,「근로자직업능력개발법」에 따른 기능대학,「평생교육법」제33조 제3항에 따른 전문대학 또는 대학졸업자와 등등한 학력․학위가 인정되는 원격대학형태의 평생교육시설 등 ￭「한국장학재단 설립 등에 관한 법률」 및 동법 시행령에서 정하는 기관 및 단체 ￭「취업 후 학자금 상환 특별법」 및 동법 시행령에서 정하는 기관 및 단체 ￭「공직자윤리법」제3조의2에 정하는 공직유관단체
학자금종류	대출	￭ 한국장학재단 든든학자금(취업 후 상환 학자금 대출) 및 일반상환학자금 및 WEST 대출, 농어촌출신 대학생학자금융자 등 ￭ 공무원연금공단, 사립학교교직원연금공단, 근로복지공단, 국가보훈처, 국방부 등에서 취급하는 대출상품
	장학금	￭ 한국장학재단에서 취급하는 국가장학금 Ⅰ․Ⅱ유형, 대통령과학장학생, 대통령드림장학생, 국가장학생 (이공계 및 인문사회계), 국가연구장학생(이공계 및 인문사회계) 전문대학성적우수장학금, 사랑드림장학금 등 ￭ 정부, 공공기관, 민간장학재단, 기업, 대학, 지자체, 지방공기업 등으로부터 지급 받은 장학금 ￭ 기타 정부지원 장학금(군장학금, 국가유공자장학금, ‘BK21','NURI' 등 정부지원 문제해결인력 양성지원사업 유형에 참여하여 장학금 또는 장학금 성격의 인건비를 지원받는 경우 둥
	기타 학비 지원	￭ 부모의 직장 등으로부터의 학비 지원 부모 또는 후견인의 직장에서 시행하는 근로자 본인 또는 자녀‘학비 지원제도’에 의해 등록금을 지원받는 경우
중복지원 예외사항		￭ 근로장학금, 멘토링장학금, 연구(보조)원 수당, 식비, 생활비 무상보조 및 대출, 교육 훈련비, 연수 체재비, 기숙사비, 간부장학금 등의 추가 지원은 등록금과 무관할 경우 인정 ※ 단, 등록금의 전액 또는 일부지원 형태(등록금 감면)인 경우는 불인정 ￭ 1회성 포상 성격의 상금 또는 지원금

년       월       일

성    명 :                      (서명 또는 인)